青囊读书会丨周次清冠心病的治疗经验

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主症气虚与阳虚，皆属阳气之不足。临床表现有乏力、气短、精神疲惫、自汗、懒言等症。但气虚无寒象，而阳虚则有畏寒肢冷、面色晦暗、脉沉迟等寒象。如气阳虚衰至极，则症见汗多、肢厥、神昏、脉象微细欲绝等阳气虚脱之象。兼证气阳虚不能温运血脉，可兼见心胸疼痛、唇舌青紫、脉象沉涩等。气阳不足不能运化精微和水湿，便会痰浊内生、闭阻胸阳，胸阳不展可见胸闷脘痞；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，可见恶心呕吐，大便稀薄，舌苔白腻，脉濡缓或滑。如阳虚不能制水而水湿泛滥、上凌心肺，则见心悸不宁、咳喘不得卧、小便不利、下肢水肿等。治法益气温阳。常用药物补气以人参、黄芪、甘草、黄精为主药；温阳用附子、干姜、肉桂，必要时可配熟地、当归、五味子以纳阳，龙骨、牡蛎以固脱。代表方剂主要有保元汤（《景岳全书》人参、黄芪、甘草、肉桂）；四逆加人参汤（《伤寒论》附子、干姜、炙甘草、人参）。方剂运用气虚者以保元汤为主方，阳虚者以四逆加人参汤为主方。如兼血瘀者，加丹参、川芎、赤芍；如素体阴虚或阳虚损阴者，加熟地、当归、五味子，或用六味回阳饮（《景岳全书》当归、熟地、人参、炙甘草、制附子、炮干姜）；兼痰浊中阻者，加栝楼、半夏、薤白；水气凌心犯肺者，加葶苈子、茯苓、车前子；阳气虚脱者，急用功专力宏之独参汤或参附汤、参附龙牡汤以回阳固脱。病案举例：高某，男，49岁，因急性前间壁心肌梗塞、高血压病、大动脉炎于1979年8月8日入院治疗。患者胸痛频发，眩晕头痛，左上肢有明显的凉、麻、痛感，舌质青暗有瘀斑，舌苔白滑，右脉弦紧，左手无脉。主动脉瓣区、心尖部均闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部闻及血管杂音。血压右上肢24/9.3kPa（180/70-mmHg），左上肢血压测不到。胸透及摄片示主动脉延伸、增宽、钙化，左心室呈靴型。心电图检查示左心室肥大、偶发室性早搏、陈旧性下壁心肌梗塞、急性前间壁心肌梗塞。中医诊断：胸痹，眩晕，脉痹；西医诊断：急性前间壁心肌梗塞，冠心病，高血压病，大动脉炎。辨证为阳虚寒凝血滞，治以温阳散寒、活血通脉，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。炮附子10g，当归15g，赤芍12g,桂枝6g,细辛3g,吴茱萸6g,黄芪30g,葛根30g,丹参20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服18剂后，胸痛、头痛、肢凉等症明显减轻，仍以上方加熟地30g，服24剂，胸痛已很少发作，左上肢由苍白变红润，发凉和疼痛的感觉消失，仅时有发麻，能按到脉搏。以上方加减化裁继服12剂，诸症基本消失，心电图示陈旧性心肌梗塞。出院带药继续予以温补。本病人患有冠心病、高血压病和大动脉炎，并多次发生心肌梗塞，病证较多，病情复杂，但通过综合分析及整体辨证，其基本病机为阳气虚弱、寒邪内侵、血脉不通，故用温阳散寒、活血通脉的治疗方法，服药50余剂，诸症大减，疗效是非常满意的。6.气阴虚主症除气虚症状外，还伴有五心烦热、口干唇燥、大便干结、失眠多梦、舌红少苔、脉象细数等阴虚之症。如气虚不能摄阴、阴亏不能纳阳，可见多汗、喘促、身热、烦躁、脉象虚数无力等气阴欲脱之象。兼证阴虚血滞则见胸闷、胸痛、口干漱水不欲咽，舌质绛紫无苔；阴虚热郁则见发热、盗汗、面红目赤、大便干、小便黄，舌红脉数。治法益气养阴。常用药物常用补气药同前。常用养阴药物，心肺阴虚用麦冬、百合、柏子仁、五味子；肝肾阴虚则用生地、玄参、何首乌、枸杞子。代表方剂主要有生脉散（《内外伤辨惑论》人参、麦冬、五味子）和增液汤（《温病条辨》玄参、麦冬、生地）。方剂运用心肺气阴不足者用生脉散；肝肾阴虚者宜用增液汤。兼血瘀者加丹参、赤芍、丹皮，兼热郁者加黄连、黄柏、莲子心，阴虚阳亢者加钩藤、生石决明，阴虚阳脱者用回阳返本汤（《伤寒六书》附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子、腊茶）。病案举例刘某，女，51岁，教师。1993年11月25日就诊。胸闷憋气、时有胸痛10余天，活动后症状加重，伴有心慌、气短、乏力，左侧头部发木，口干失眠，大便干，舌红苔薄白，脉沉细数。心率96次/min，律整，心电图示慢性冠状动脉供血不足、偶发室性早搏。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病。辨证为气阴两虚，治以益气养阴安神，方选生脉散合增液汤加减。党参30g，麦冬30g,五味子6g,生地30g,玄参30g,甘草6g,炒枣仁30g，柏子仁20g，丹参20g。水煎服，每日1剂。以该方出入服用24剂，胸闷憋气明显减轻，胸痛消失，气力增加，大便正常，无明显自觉症状，心电图示正常范围。本例患者辨证属气阴两虚，既有心肺阴虚，又有肝肾阴虚，故生脉散与增液汤合用。兼血瘀胸痛，加入丹参活血通脉止痛；兼心慌失眠，加炒枣仁、柏子仁养心安神。辨证准确，用药精当，疗效显著。生脉散是治疗冠心病常用的有效方剂，方中人参一般用党参代替，有条件者用人参或西洋参效果更佳。冠心病患者凡具有乏力、气短、脉象细数者，先生一般用生脉散加味治疗。该方亦常用来治疗心肌炎及心肌炎后遗症、快速性心律失常、风心病等其他心血管疾患，用之恰当，效如桴鼓。

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